Институт эффективной политики

Институт эффективной политики

22 декабря 2015
Информационно-аналитические материалы

Аналитический доклад Института эффективной политики. Реформа и развитие здравоохранения в Молдове. Роль министерства здравоохранения»

Аналитический доклад Института эффективной политики. Реформа и развитие здравоохранения в Молдове. Роль министерства здравоохранения»

 Введение

1.     Политика в области здравоохранения. Стратегия развития.  

2.     Реформа здравоохранения

3.     Инфраструктура медицинских учреждений

4.     Администрирования фонда медицинского страхования

5.     Здоровье нации. Основные статические показатели и комментарии

6.     Опыт развития здравоохранения в зарубежных странах

7.     Выводы и рекомендации

8.     Источники информации

Согласно своим обязанностям Минздрав, в том числе, должен обеспечить условия для участия гражданского общества и социальных партнеров в разработке, анализе, мониторинге и оценке политик, разработанных\разрабатываемых министерством. Исходя из этих требований, не дожидаясь каких-либо условий и приглашений, призванных обеспечить возможность для участия  в процесс, пользуясь возможностями знакомиться с положением дел в медицине, постараюсь дать анализ тех предполагаемых политик, которые обязан Минздрав внедрять, а сперва их следует разработать и утвердить.

1.      Политика в области здравоохранения. Стратегия развития.  

Рассуждая о нашей медицине, очень важно, для начала, знать и понять, что представляет из себя Минздрав в соответствии со своим положением, утвержденном Правительством, для всей отрасли медицины, а значит для граждан нашей страны. В соответствии со своим регламентом Минздрав, в качестве основополагающих приоритетов, обязано:

1) разработать политику развития системы здравоохранения на долгосрочный, среднесрочный и краткосрочный периоды, а также разработать и среднесрочные бюджетные рамки и обеспечить их выполнение;

2) обеспечить регулирование внедрением публичных политик по развитию системы здравоохранения, продвигая такие общие ценности, как солидарность, справедливость, привлекать заинтересованные стороны к процессу разработки, внедрения и мониторинга политик здравоохранения, уделяя должное внимание потребностям населения, в особенности из социально уязвимых групп;

3) осуществлять мониторинг здоровья населения и устанавливать приоритеты для общественного здоровья, вносить положения об аспектах здоровья во все публичные политики и содействовать их эффективному отражению во всех секторах в целях максимального улучшения здоровья людей;

4) разработать и координировать осуществление политики по развитию системы здравоохранения, адаптируя услуги в области здравоохранения к новым условиям путем создания соответствующей инфраструктуры, восприимчивой к адекватным потребностям пользователей, бремени болезней, а также посредством разработки и координации государственной политики, направленной на уменьшение неравенства в доступе населения к необходимым услугам здравоохранения, путем повышения уровня и эффективности распределения услуг здравоохранения;

5) анализировать, осуществлять мониторинг и оценку разработанных политик, всесторонне исследуя их социальное, экономическое, финансовое и другое воздействие, оценивать риски для здоровья в зависимости от релевантных социальных, экономических, поведенческих, биологических и экологических факторов, обуславливающих состояние здоровья;

6) организовать проведение анализа и периодическую оценку показателей здоровья населения, деятельности системы здравоохранения и достижений публичных медико-санитарных учреждений, обеспечивать распространение информации, представляющей общественный интерес;

7) способствовать и развивать межсекторальное партнерство для включения результатов анализа воздействия на здоровье населения в политики других секторов, в соответствии с рекомендациями Европейской комиссии “Учет интересов здоровья во всех политиках” (Health in Аll Рoliсies) для максимизации результатов в области здравоохранения;

8) разработать политики по организации и регулированию интегрированной медико-санитарной помощи (первичная, специализированная/высокоспециализированная, реабилитационная, долгосрочная медико-санитарная помощь) и обеспечить повышение роли и авторитета первичной медико-санитарной помощи в системе здравоохранения, с приоритетным акцентом на предупреждении заболеваний;

9) обеспечить условия в целях недопущения фрагментации политик в области интегрированной медико-санитарной помощи и вертикализации программ общественного здоровья, содействие по интегрированию общественных и индивидуальных услуг при помощи более скоординированного управления первичной медико-санитарной помощью, специализированной/высокоспециализированной, реабилитационной, долгосрочной медико-санитарной помощью;

10) продвигать и реализовать политику по управлению потенциалом в области интегрированной медико-санитарной помощи и создать условия для обеспечения оптимальных инвестиций в частном и государственном секторах в целях уменьшения уровня дублирования услуг и сокращения потерь государственных ресурсов, предусмотренных для здравоохранения;

11) разработать политику по развитию коммунитарного ухода (уход на дому, паллиативный уход, нурсинг), обеспечить и способствовать укреплению межотраслевой деятельности в этой области;

12) продвигать и реализовать политику по развитию частно-государственного партнерства в области здравоохранения;

13) разработать политику в области управления и институциональной консолидации потенциала поставщиков государственных услуг в области здравоохранения;

14) продвигать и осуществлять политику децентрализации услуг в области здравоохранения и обеспечивать сотрудничество с органами местного публичного управления, в том числе путем консолидации связей между министерством и органами местного публичного управления первого и второго уровней, четко определяя обязанности в области предоставления услуг здравоохранения;

15) разработать и координировать государственную политику по подготовке и профессиональному развитию медицинских и фармацевтических кадров;

16) разработать и координировать осуществление политики государства в области лекарств;

17) разработать и координировать политику в области государственного надзора за общественным здоровьем на национальном и местном уровне и сотрудничать с представителями органов центрального и местного публичного управления, гражданского общества, а также со средствами массовой информации в целях предупреждения заболеваемости, охраны и продвижения здоровья.

Для решения намеченных основных задач в структуре министерства, начиная с 2011 года, предусмотрены, в том числе, основные управления:

управление первичной, скорой медицинской помощи и коммунитарных услуг,

управление стационарной медицинской помощи,

управление общественного здоровья,

управление менеджмента медицинского персонала,

управление лекарств и медицинских изделий,

и отдел анализа, мониторинга и оценки политик.

В 2007 году правительство приняло постановление, в котором подробно утвердило, правила разработки и единые требования к документам политик,  юридический режим и классификация документов политик.

Документы политик описывают и анализируют существующие проблемы, устанавливают задачи по решению конкретной проблемы, определяют инструменты решения проблемы и ее предполагаемые последствия для государства и общества. Кроме того, документы политик должны предусматривать возможные риски при их внедрении.

Документами политик являются: концепция; стратегия; программа; план.

Концепция представляет собой систему общих идей, ориентированных на многостороннее обсуждение экономических, социальных, юридических, научных, технических и других проблем, способ восприятия или совокупность мнений, идей по проблемам, связанным с развитием той или иной области либо сектора в целом.

Стратегия является документом политик, содержащий ориентировочное направление действий на среднесрочный (3-5 лет) или долгосрочный (6-15 лет) период, с целью установления порядка и механизма реализации задач по рассматриваемой проблематике.

Программа представляет собой последовательность конкретных операций, которые служат инструментом внедрения политик, содержащих четко обозначенные цели, необходимые ресурсы, предустановленные целевые группы и сроки исполнения.

План является программным документом, в котором предусматриваются конкретные задачи в определенной области на краткосрочный период, разработанным в соответствии с документами политик, в том числе с Программой Правительства.

            В 2010 году правительство принимает постановление о подразделении по анализу, мониторингу и оценке публичных политик центрального отраслевого органа публичного управления.  Было установлено, что указанные подразделения является обязательным автономным подразделением в составе центрального аппарата центрального отраслевого органа публичного управления и подчиняется непосредственно первому руководителю данного органа.

Целью подразделения является содействие повышению эффективности деятельности соответствующего органа посредством:

1) координирования деятельности по разработке документов национальных публичных политик на уровне центрального отраслевого органа публичного управления, в котором оно функционирует и, при необходимости, на межсекторальном и секторальном уровнях;

2) изучения результатов оценки воздействия публичных политик, разработанных другими внутренними подразделениями центрального аппарата центрального отраслевого органа публичного управления, в котором оно функционирует;

3) обеспечения взаимодействия процесса разработки публичных политик с бюджетным процессом;

4) координирования процесса мониторинга, оценки и отчетности по внедрению документов публичных политик на уровне центрального отраслевого органа публичного управления, в котором оно функционирует.

Контроль за выполнением вышеуказанного постановления был возложен на Государственную канцелярию.

С тех пор прошло предостаточно времени, сменилось восемь правительств и давайте рассмотрим, как обстоят дела в области действующих документов политик (концепций; стратегий; программ и планов) в медицинской отрасли. При этом важно проследить, какие документы о политиках обязаны были разработать и внедрять и какие на практике существуют. Кто их разработал, кто должен был их утвердить де-юре, а кто утвердил де-факто. Очень важно, также, обратить внимание на наличие (отсутствие) комплектов документов, формирующих итоговый документ соответствующей политики.

Итак, подчеркнем сразу, что комплексного подхода в разработке документов (пакетов документов) о политиках в Минздраве на протяжении всех этих восьми лет не было. «Успели» разработать только:

            1) в декабре 2007 года, во исполнение Закона об обязательном медицинском страховании, была утверждена Единая программа обязательного медицинского страхования.

            2) в декабре 2013 года утверждена Национальная стратегии в области общественного здоровья на 2014-2020 годы. Министерству здравоохранения предписано было представлять Правительству ежегодно до 15 марта отчет о реализации положений указанной Стратегии. Запланированы были расходы на реализацию Стратегии на семь лет в сумме 229,9 млн. лей. В среднем по 33 млн. лет  в год. Согласитесь, что для 3,555 млн. населения, это по 9 лей расходов в год, то есть ничего. Даже и при таком скромном предложении о финансировании каких-либо отчетов о выполнении не найти.

 

Всего,

млн. лей

из гос.

бюджета,

млн. лей

из Фонда

медстрахов.,

млн. лей

2014

122,6

14,7

41,7

2015

93,9

22,4

12,7

2016

49,4

26,5

73,4

2017

98,7

11,4

3,3

2018

18,1

11,8

3,2

2019

13,3

9,1

1,6

2020

13,8

10,2

1,8

Итого

329,9

106,0

71,7

 

 

 

 

  

 

 

 

Приложениями к стратегии являются:    

            а) Список ургентных (именно так сказано в программе, вместо неотложных или срочных) медико-хирургических состояний и ургентных медико-хирургических состояний высшей степени тяжести (всего 137 наименований);

            б) Перечень заболеваний, которые подтверждены как новый случай и позволяют прямое обращение к профильному врачу-специалисту из специализированного амбулаторного звена (всего 77 наименований);

            в) Список специфических медицинских манипуляций для некоторых специальностей/услуг хирургического профиля (всего 9 разделов, в том числе: хирургия, кожно-венерические заболевания, гематология, акушерство и гинекология, офтальмология, оториноларингология, травматология-oртопедия, урология, планирование семьи);

            г) Список параклинических исследований, физиотерапевтических услуг и услуг медицинской реабилитации физическими методами (всего 759 наименований);

            д) Список высокоспециализированных медицинских услуг (всего 631 наименований).

            Именно этими приложениями указанная Стратегия ценна, так этим документом утверждены всевозможные заболевания и разные медпроцедуры, которые медучреждения обязаны выполнять в счет стоимости полиса медстрахования. Однако, этот настолько важный документ не афиширован на видном месте на ВЕБ-страницах: Минздрава, Кампании медстрахования и во всех медучреждениях и аптеках.

            3) в октябре 2014 года утверждена Национальная стратегия по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2012-2020 годы.

            Далее следует представить перечень принятых отдельных программ и планов, которые приняты с нарушением принципа – не допускать фрагментации политик в здравоохранении:

            в 2010 году была принята Национальная программа иммунизации на 2011-2015 годы

  в 2011 году приняты две среднесрочные программы с планами:

            Национальная программа и план развития скорой медицинской помощи на 2011-2015 годы,

             Национальная программа и план по борьбе с вирусными гепатитами В, С и D на 2012-2016 годы,

            Национальная программа и план по профилактике и борьбе с сахарным диабетом на 2011-2015 годы

            в 2012 году приняли:

            Национальную программу и план в области психического здоровья на 2012-2016 годы,

            Национальную программу и план по снижению нарушений, обусловленных дефицитом железа и фолиевой кислоты, до 2017 года.          

            в 2013 году приняли Национальную программу и план по профилактике, снижению заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития и наследственной патологии детей в Республике Молдова на 2013-2017 годы,

            и в 2014 году приняли:

            Национальную программу и план по профилактике и контролю сердечно-сосудистых заболеваний на 2014-2020 годы,

            Национальную программу по профилактике и контролю ВИЧ/СПИД-инфекции и инфекций, передающихся половым путем, на 2014-2015 гг.

            Таким образом, из перечисленных в регламенте Минздрава 17 наименований документов о политиках в области медицины, разработаны фрагментарно только отдельные из них: две стратегии, то есть документы с ориентировочными направлениями на среднесрочный период  действий, а также Единая типовая программа обязательного медицинского страхования, на основании которой ежегодно, после принятии закона о медстраховании на текущий год, разрабатывается уже и годовая программа. Помимо этих трех документов еще приняты: одной программе в 2010 году, в 2013 и 2014 годы, три программы в 2011 году и две программы в 2012 году. Таким образом, за последние пять лет не были разработаны и не приняты ни один комплект документов, который соответствовал бы единым требованиям по разработке документов о политиках. При этом следует особо подчеркнуть, что Правительство делегировало право утверждать документы о политиках (стратегии, концепции, программы и планы) министрам. А структура Минздрава вполне отвечает необходимым требованиям. Здесь уместно спросить, почему министры на протяжении последних лет не выполняли свою функцию по разработке, утверждению, внедрению и мониторингу документов о политиках отрасли? И почему Правительство (Госканцелярия) пренебрегая действующие правила, а также и свою функцию по контролю исполнения соответствующих решений Правительства, продолжает утверждать для министерств документы о политиках? Не доверяют друг другу, министерства хотят прикрыться вышестоящим документом или обеим структурам  нечего делать? И подобное положение во ВСЕХ министерствах!

                     Вот теперь уже можно перейти к рассмотрению тех событий, которые происходили за последние лет 15-17, и, на сколько об этом возможно судить из имеющееся  информации, проанализировать, как наша медицина за эти годы изменилась (хотел бы сразу написать деградировала, но, пока, воздерживаюсь, потом) и, конечно, как гражданин и иногда как пациент медицины, дать некоторые рекомендации,.

            2. Реформа здравоохранения

            Началось все с принятием законодательной базы.

            В 1998 году был принят закон об обязательном медицинском страховании, в 1999г. – закон о государственной системе социального страхования и в 2002г. – закон о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования. В 2005 году в один день были приняты законы о врачебной деятельности и о правах и ответственности пациента. Таким образом, с самого начала только для пациентов законодательно определили и права, и ответственности. Эти законы и сегодня составляют основу медицинской практики.

            В 2001 году решением Правительства была учреждена Национальная  компания медицинского страхования. Официальной датой начала деятельности можно считать и 10 сентября 2001 года, согласно предписании в решении об учреждении, и 13 сентября, когда решение было опубликовано в Мониторул Офичиал. Тем же решением, учрежденной Компании было поручено до 1 ноября 2001 г. разработать и представить Правительству на утверждение пакет нормативных актов для внедрения первого этапа медицинского страхования. 20 дней это рекордно короткий срок для такой работы – разработать, согласовать с другими министерствами – Минэкономики, Минфином и Минюстом, после чего представить в Госканцелярию?!

            Затем только в феврале 2002 года Правительство утвердило Устав Национальной медицинской страховой компании. Согласно уставу Компания считается государственной независимой (в том числе финансово) организацией национального уровня, которая имеет статус юридического лица и осуществляет бесприбыльную деятельность в области обязательного медицинского страхования - управляет фондами обязательного медицинского страхования и вправе создавать дополнительно другие фонды, которые касаются медицины и здоровья. Примечательно, что согласно своим полномочиям какие-либо обязательства по претворению в практике политики Минздрава (государства) в области здравоохранения\медицинского страхования у Компании НЕТ. Она просто, только распорядитель фонда. И если при всех других министерствах, согласно законодательству, внедрением отраслевых государственных (отраслевых) политик заняты созданные (и еще создают) всевозможные агентства, то у Минздрава подобные структуры отсутствуют. Если не считать только Агентство по медикаментам.

                На 2003 год был утвержден пилотный план по оказанию медицинской помощи населению Хынчештского района. План содержал разработку автоматизированной информационной системы медстрахования. На счет Компании поступили первые бюджетные деньги для текущих расходов в размере 0,9 млн. лей.

            В течение 2004 года обязательное медстрахование было внедрено на всей территории страны.

            В 2005-2006 годы были разработаны единые критерии для заключения договоров с медучреждениями. В единую программу ввели понятие лекарства частично или полностью компенсированные из медфонда, а также процедура лечения амбулаторно, в дневном стационаре и на дому. За счет госбюджета были включены в программу лица, ухаживающие на дому индивидуально инвалидных детей и мам с семью и более детей

            В 2008 году было учреждено территориальное агентство в Бендерах, с целью охватить медобслуживанием граждан левобережья Днестра. В этом же году был решен вопрос о свободном выборе и регистрации к желаемому семейному врачу. Также юридически разделили на районном уровне первичное и больничное медицинское обеспечение.

            В 2009 году впервые ранее утвержденный бюджет фонда был уменьшен на 10,7% (251 млн. лей). Пересмотрена была и структура Компании, в которой ввели службу внутреннего аудита, службу масс-медиа и связи с общественностью и управление оценки и контроля.

            В 2010 году впервые были применены скидки равными 75% от фиксированной суммы от фонда для сельхозсобственников. Для не застрахованных лиц при оказании срочной медпомощи ввели те же льготы, что и для застрахованных, Также для незастрахованных лиц ввели принцип частично\полная компенсация лекарств. Был создан фонд развития и модернизации для оказания помощи поставщикам медуслуг.

            В 2012 году административный совет Компании утвердил Стратегию институционного развития Компании на 2013-2017гг., хотя такие прерогативы и права у Компании нет. Это право Минздрава. В структуру Компании ввели еще одно управление – стратегического развития и кадры. Совместно с Госканцелярией было подписано соглашение  о сотрудничестве с целью разработки электронной услуги е-НКМС. Указанная услуга предполагалось, что будет доступна 24\24 часа на портале Правительства -  www.servicii.gov.md и Компании - www.cnam.md. Это стало возможным после того как Правительство уполномочило министра финансов инициировать переговоры по проекту Соглашения о гранте между Республикой Молдова и Международным банком реконструкции и развития для финансирования реформы стратегического планирования управления информацией в области здравоохранения. Есть сведения, что деньги получены, работы по проекту велись, однако результаты не известны. Желаемой программы нет.

            В 2013 году в перечень дорогостоящих лечений были дополнительно введены еще 188 наименований услуг диагностики и лечения. В перечень компенсируемых лекарств ввели также лекарства для эндокринных болезней, автоиммунной системы, офтальмологических болезней, диабета (для инсулинозависимых) и ряда др. болезней. Семейные врачи получили право самостоятельно направлять больных для прохождения высококвалифицированных исследований. В перечень обслуживаемых за счет фонда медстрахования были включены безработные (зарегистрированные на бирже), студенты, резиденты и докторанты, которые находятся на учебе за рубежом.

            В 2014 году было утверждено (с таким опозданием?!) Положение о контроле поставщиков медицинских и фармацевтических услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования. Результаты проверок обещали регулярно публиковать в Мониторул Офичиал. Однако на протяжении почти двух лет какие-либо акты проверок в Мониторе нет.

            Таким образом, реформы, проводимые Минздравом и Компанией, растянули на 14 лет и еще продолжают «реформировать»!

            Ниже можно найти все законы, которые регламентируют сегодня здравоохранение.

            Законы РМ в области медицины (названия и иерархия их утверждения)

            1) №1456  от  25.05.1993 о фармацевтической деятельности

            2) № 411  от  28.03.1995 об охране здоровья

            3) № 1402  от  16.12.1997 о психическом здоровье

            4)№ 1409-XIII  от  17.12.97 о лекарствах

  5) № 1585  от  27.02.1998 об обязательном медицинском страховании

            6) № 382  от  06.05.1999 об обороте наркотических, психотропных веществ и прекурсоров

            7) № 489  от  08.07.1999 о государственной системе социального страхования

            8) № 185  от  24.05.2001 об охране репродуктивного здоровья и планировании семьи

            9) № 552 от 18.10.2001 об оценке и аккредитации в системе здравоохранения

            10) № 1593  от  26.12.2002 о размере, порядке и сроках уплаты взносов обязательного медицинского страхования

            11) № 264  от  27.10.2005 о врачебной деятельности

            12) № 263  от  27.10.2005 о правах и ответственности пациента

            13) № 23  от  16.02.2007 о профилактике ВИЧ/СПИД-инфекции

            14) № 42  от  06.03.2008 о трансплантации органов, тканей и клеток человека (взамен № 473 от 25.06.99 о трансплантации органов и тканей человека)

            15) № 10  от  03.02.2009 о государственном надзоре за общественным здоровьем (взамен № 1513  от  16.06.1993 о санитарно-эпидемиологическом обеспечении населения)

            16) № 153-XVI  от  04.07.2008 о контроле и профилактике туберкулеза

  17) № 92  от  26.04.2012 о медицинских изделиях

            18) nr. 261  din  01.11.2013 о Коллегии врачей Республики Молдова


            3. Инфраструктура медицинских учреждений

            С 1995 г. все основные показатели по системе Минздрава в постоянном процессе снижения: количество больниц уменьшилось с 302 до 87. Количество врачей уменьшилось с 16,1 до 12,9 тыс., а среднего медицинского персонала - с 42,9 до 25,9 тыс. Таким образом, на 10000 населения осталось по 36,2 врачей и 73 среднего медперсонала. Количество койко-место в больницах на 10000 населения уменьшилось с 62,3 в 2012 году до 56,6 в 2014 году. Это ниже чем у всех наших соседей. Даже для уже совсем скромного количества медучреждений некомплект медицинского персонала, по итогам за 2014 г.,  составил 15%. Согласно отчетам Национальной кампании медицинского страхования, за прошлый год зарегистрировано 11,1 млн. вызовов к семейным врачам, 7,1 млн. - в амбулаторные учреждения, 65 млн. - в стационар и 0,62 млн. - высококвалифицированные услуги. ИТОГО: 19,5 млн. Для 3,55 млн. населения страны, в среднем каждый житель болел (или нет ?) за год бывал у врачей 5,5 раз. Это не вероятно, но факт. Народ, оказывается, на бумаге, по статистике, тоже болеет, и при этом, часто. Такова их статистика, в правдоподобность которую трудно верить. О результативности от «успехов» нашей медицины, косвенно, можно судить и по уровню смертности. Начиная с начала 90-х годов до сегодня, в среднем, ежегодно умирают 38-46 тыс. человек, при этом индекс смертности (количество смертей на 1000 населения) составляет ежегодно около 11. При этом средняя продолжительность жизни у мужчин 67,5 лет и у женщин 75,4 года. Это, сильно отличительные показателями, чем, например, в США, где в 70 лет в очередной раз женятся или поступают в университет.

            Наиболее подробно о состоянии дел в медицине можно знакомиться, просмотрев информацию в таблицах 3.1-3.7.

            ПРИМЕЧАНИЕ: Прежде чем рассмотреть нижеперечисленные все таблицы с множеством данных (цифр), следует обратить внимание на такой факт как несовпадение ряда одноименных показателей. Это происходит из-за того что одни и те же показатели одновременно ведут несколько субъектов, при том, по разному – Нацбюро статистики, Минздрав, Нацкомпания медстрахования, Агентство по лекарствам, Лицензионная палата и Наццентр публичного здоровья. Так, например, по данным Лицензионной палаты выданы 469 лицензий на частную фармацевтическую деятельность. Количество филиалов при указанных аптеках включены в лицензии как внутренние подразделения. А по данным Агентства по лекарствам в РМ действуют 2059 аптек, в том числе в районах – 1501, аптеки Минздрава – 2050, муниципальные – 613 и других министерств – 9. Нацкомпания по медстрахованию в своем отчете за 2013\2014гг. указывает и медучреждения, и аптеки, вместе, и только те с которыми заключены договора на финансирование. И их было 210 в 2013г и 267 в 2014г. Нацбюро статистики также выдает свою статистику по количеству субъектов, но при этом они учитывают только тех субъектов, которые представили свои отчеты. И опять – сколько должно быть субъектов по конкретному виду деятельности бюро не интересует. Они выводят свои данные по интерполяционным методам. Вот и разберитесь, сколько, например, всего аптек в РМ? Или такой пример. Нацкомпания представляет сведения о количестве обладателей полисов в процентах от населения и в абсолютных цифрах с теми, с кем договора заключены индивидуально. Если пересчитать и привести к общему знаменателю, то в 2013г. остались без полисов 540 тыс. человек, а в 2014г. – 480 тыс. Для 3,555 млн. жителей это довольно много. А ведь можно было давать и цифровое общее значение обладателей полисов и в процентах. И подобных примеров и несовпадений предостаточно. Однако, все эти вещи не помешают разобрать по существу поставленную задачу.

 

Основные показатели деятельности медицинского страхованию за 2010-2015гг

                                                                                                                                   Таблица 3.1

Наименование показателя

2010

2011

2012

2013

2014

1. Количество застрахованных граждан, %

80,8

80,6

82,1

83,2

85,0

2. Количество индивидуально

застрахованных

33548

52699

51780

59183

48925

3. Доходы фонда медстрахования, млрд.лей

3,368

3,616

3,951

4,226

4,680

4. Доля перечеслений из госбюджета, %

56,3

54,5

52,8

51,9

46,9

5. Расходы фонда, млрд. лей

3,368

3,616

3,951

4,226

4,680

6. Доля расходов фонда в ВВП, %

4,7

4,4

4,5

4,3

4,2

7. Доля расходов фонда от бюджета здравоохранения, %

84,3

84,9

83,2

81,5

79,4

8. Отчисления в фонд, %

7

7

7

7

8

9. Размер отчислений, млрд. лей

2,4778

2,772

2,982

3,318

4,056

10. Фонд заработной платы, из которого рассчитываются отчисление в фонд, млрд. лей

20,7

22,5

24,6

26,8

29,0

11. Количество медучреждений и аптеки,  с которыми заключали договора

384

428

517

590

673

12. Количество первичных медучреждений с которыми заключали договора

95

111

145

210

267

13. Количество компенсированных рецептов, млн.

2,745

3,213

3,481

3,121

3,477

14. Расходы на компенсацию рецептов, млн. лей

116,8

153,5

166,2

163,5

205,9

15. Средняя стоимость одного рецепта, лей

71,5

68,6

73,0

75,6

83,1

16. Средняя стоимость компенсации одного рецепта, лей

42,6

47,8

47,8

52,5

59,2

17. Средняя месячная зарплата работника здравоохранения

2436

2573

2796

3021

3413

18.Фонд развития и модернизации учреждений здравоохранения, млн. лей

14,055

35,007

111,248

138,187

189,354

 

Количество визитов к врачам (млн.)

                                                                                                                 Таблица 3.2

Наименование показателя

 

2010

2011

2012

2013

2014

Всего визитов,

 

6,094

6,579

6,994

7,109

7,113

в том числе визиты к стоматологам

0,619

 

0,662

 

0,678

 

0,662

 

0,708

 

 

REȚEAUA INSTITUȚIILOR MEDICALE (la sfîrșitul anului)                                                    Таблица 3.3

 

 

 

 2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

 

Spitale

 

83

 

82

 

83

 

84

 

86

 

85

 

85

 

87

 

din acestea, nestatale                                        

 

10

 

10

 

10

 

11

 

13

 

13

 

13

 

 

 

Instituții de asistențã medicalã primarã          

 

706

 

748

 

754

 

790

 

837

 

818

 

947

 

1028

 

din acestea, nestatale                                      

 

458

 

496

 

503

 

516

 

554

 

511

 

590

 

596

 

 

Instituții sanitaro-epidemiologice                    

 

40

 

40

 

40

 

42

 

42

 

42

 

42

 

42

Stații, substații, puncte de asistențã medicalã 

de urgențã                                                       

 

 

132

 

132

 

136

 

136

 

136

 

133

 

132

 

138

 

                                                                                                                                                         Таблица3.4     

NUMÃRUL MEDICILOR, TOTAL și pe UNELE SPECIALITÃȚI

 

 

 

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

Total/Numãrul medicilor  

din care:                   

 

12733

 

12665

 

12783

 

12780

 

12914

 

12794

 

12794

 

12794

 

Profil therapeutic                                       

 

2378

 

2386

 

2446

 

2426

 

2422

 

2426

 

2417

 

2371

 

Profil chirurgical                                       

 

 

1810

 

1812

 

1848

 

1825

 

1871

 

1857

 

1894

 

1879

 

Obstetricieni  

 

656

 

629

 

632

 

640

 

646

 

648

 

641

 

634

Pediatri        

 

 

 

 

 

 

 

 

Oftalmologi  

206    

203

 

210

 

210

 

218

 

209

 

223

 

227

 

Otorinolaringologi 

181   

177

190

189

196

196

185

180

Neuropatologi

401   

 

388

384

385

381

385

401

411

 

Psihiatri și psihiatri-narcologi                     

 

291   

 

 

281

 

276

 

277

 

287

 

284

 

260

 

253

Ftiziologi    

244   

241

236

241

242

240

219

217

Dermatovenerologi      

177   

169

170

162

170

159

172

162

Radiologi

265  

266

 

261

 

261

 

269

 

262

 

288

 

277

 

Medici ai serviciului sanitaro-epidemiologic

                                                                     

 

590

 

568

 

567

 

562

 

594

 

573

 

583

 

594

Stomatologi și dentiști                               

1566

1602

1622

1666

1696

1678

1775

1761

Numãrul paturilor                                    

21892

21798

21938

22021

22031

22162

20760

20131

 

        Numărul de medici la 10000 locuitori                                                                                       Таблица 3.5     

 

Numărul de medici la 10000 locuitori                

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

 

Numãrul medicilor, total                                        

 

35,6

 

35,5

 

35,9

 

35,9

 

36,3

 

35,9

 

36,4

 

36,2

 

Medici de familie, total                                            

 

5,7

 

5,5

 

5,4

 

5,3

 

5,3

 

5,2

 

5,0

 

4,9

Profil therapeutic                                                

 

6,7

6,7

6,9

6,8

6,8

6,9

6,8

6,7

Profil chirurgical                                                      

5,1

5,1

5,2

5,1

5,3

5,2

5,0

5,0

Stomatologi și dentiști                                             

4,4

4,5

4,6

4,7

4,8

4,7

5,0

5,0

Obstetricieni   

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

Medici ai serviciului sanitaro-epidemiologic           

 

1,7

 

1,6

 

1,6

 

1,6

 

1,7

 

1,6

 

1,6

 

1,7

Pediatri   

1,3

1,2

1,3

1,2

1,4

1,3

1,3

1,3

Neuropatologi     

1,1

1,2

1,1

1,1

1,1

1,1

1,1

1,2

Radiologi   

0,7

0,7

0,7

0,7

0,8

0,7

0,8

0,8

Psihiatri și psihiatri-narcologi                                   

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0,7

0,7

Ftiziologi       

0,7

0,7

0,7

0,7

0,7

0,7

0,6

0,6

Oftalmologici       

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

0,6

Otorinolaringologici     

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Dermatovenerologi        

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,4

0,5

0,5

Numãrul paturilor                                                    

61,3

61,1

61,6

61,8

61,9

62,3

58,4

56,6

 

NUMÃRUL PATURILOR ÎN SPITALE, 2 больничных коек      Таблица 3.6

 

2012

2013

2014

Numãrul paturilor, total         

22162

20760

2011

Numãrul paturilor la 10000       

62,3

58,4

56,6

Ministerul Sãnãtãții, total      

19840

18730

18095

municipiul Chișinãu               

2465

2465

2465

nordul

5907

5832

5665

central

4591

4495

4459

sudul

2751

2714

2592

UTA Gagauzia

1039

1006

976

Instituțiile republicane

5088

5137

4953

alte ministere

4619

4173

3943

 

ASIGURAREA POPULAȚIEI CU ASISTENȚÃ MEDICALÃ DE URGENȚÃ

Обслуживание населения скорой медпомощью                                                   Таблица 3.7

 

 

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

 

Total stații, substații, puncte de asistențã medicalã de urgențã

 

 

132

 

132

 

136

 

136

 

136

 

133

 

137

 

138

Numărul personalului la stații                             

3208

3199

3389

3298

3349

3304

3313

3230

         

            Всего медицинских и фармацевтических учреждений всех категорий по стране, с которыми были заключены договоры на финансирование – 673, в том числе районных – 291, фармацевтических государственных (в поликлиниках и больницах) – 251 и частных – 1339, вместе с филиалами. На 2 января 2015 г. кредиторские задолженности медицинским и фармацевтическим учреждениям составляли – 452 млн. лей, в том числе по заработной плате – 94 млн. лей, на питание – 13,2 млн. лей и прочие расходы – 142 млн. лей. Другими словами, деньги в бюджетах предусмотрены, однако, почему-то до назначения не доходят и медучреждения постоянно в долгах перед поставщиками лекарств и различных материалов, а также и перед пациентами. На конец текущего года сумма задолженностей осталась прежней – порядка 450 млн. лей. И ситуация с каждым месяцем все более усложняется. Попытка Парламента рассмотреть эту ситуацию не удалась.

4.      Администрирования фонда медицинского страхования

            Фонд медицинского страхования за 10 лет увеличился в 4,8 раза – с 1,1 до 5,3 млрд. лей. Отчисления в фонд выросли с 4% до 9%. Трансферты из госбюджета составляют примерно 50% от общей суммы доходов фонда. Стоимость полиса медицинского страхования выросла в 1,6 раза от 2478 лей до 4056 лей. Количество населения, которое приобрела полисы медицинского страхования составляет 85% и растет ежегодно всего на 1 пп.. По информации Министерства здравоохранения, расходы системы на одного пациента в 2014 г. составили 1655 лей, то есть всего 40% от суммы полиса! В таком случае, возникает вопрос, на что тратится остальная часть стоимости медполиса? Расходы на финансирование больниц составляют порядка 80% от расходов фонда. Расходы на администрирование системы медицинского страхования, согласно закону, могут быть установлены до 2% от суммы дохода фонда. Де-факто эти расходы за последние годы составляли 1,1-1,3% и выросли в 3,5 раза – с 21 до 72,8 млн. лей. Штат компании составляет 305 единиц, в том числе 110 единиц центрального аппарата - такой же, как и аппарат Минздрава, территориальные агентства – 115 единиц, медицинская лаборатория - 60 единиц и Инспекция – 20 единиц. Расходы на зарплату сотрудникам Компании  составляют порядка 60% от всей суммы, выделяемой на содержание системы, и выросли в 4,3 раза – с 7 до 30 млн. лей. Средняя заработная плата сотрудников выросла с 5200 до 8000 лей. При этом врачи в среднем получают по 6500 лей, сельские врачи по 5000 лей, а медсестры – по 2500 лей. При этом, напоминаю, что средняя зарплата в публичном управлении за сентябрь 2015 г. составила 5350 лей, а средняя заработная плата по экономике – 4695 лей.

            Следует принять к сведению и откровенные высказывания министра здравоохранения, которая в одном не давнем интервью признала, что у нас (у них) в целом плохо работает первичная медицина. Министр удивлена тем, что стоимость лекарств напрямую зависит от курса национальной валюты (?!) и она готова предложить изменения в законодательстве в этом плане, то есть ввести свои правила в рыночной экономики. Минздрав намерен в дальнейшем финансировать частную медицину за счет медицинского фонда страхования только по тем услугам, которые не сможет оказывать госмедструктуры. Однако, пока, признает министр, у нас не хватает врачей в системе первичной медицины, в том числе семейных врачей. Вместе с тем, врачи из госмедучреждений после работы на свои базовые должности, вечером практикуют в частные больницы или поликлиники. Парадоксом считают в Минздраве и тот факт, что Медуниверситет выпускает врачей, которые в финале не приходят в нашу медицину. И сами же признают причину парадокса – низкие зарплаты и неизвестная информация о необходимом, реальном количестве врачей и среднего медперсонала. Нет надлежащего учета.

            Выходом из ситуации, считают в Минздраве, это введение информационной интегрированной системы здравоохранения, в которой будет аккумулирована вся информация по всей системе, в том числе по населению. Кроме того, в Минздраве считают первым своим делом разработку Кодекса медицины, вместо существующего пакета из 14 законов. Проект предполагают завершить в первом квартале следующего года, для того чтобы затем пройти этап его авизирования. А в апреле запрограммирована экспертиза проекта экспертами ЕС. Таким образом, до лета следующего года, возможно, что проект Кодекса поступит уже в Парламент.

            Ниже, в таблицах 4.8 – 4.11, дана более подробная информация по показателям деятельности Компании.

Использование средств фонда в 2014 году

                                                                                                                 Таблица 4.8

 

Наименование показателя

Утверждено

Исполнено

% исп.

1. Расходв, всего, млрд. лей

4,824

4,680

95,4

2. Фонд оплаты текущих медицинских услуг, млрд. лей

4,494

4,680

97,3

3. Фонд профилактики рисков, млн. лей

46,894

36,894

74,7

4. Резервный фонд, млн. лей

71,894

3,268

5,4

5. Фонд развития и модернизации поставщиков  медуслуг, млн. лей

143,787

189,354

86,5

6. Фонд управления Кампанией, млн. лей

67,300

59,503

88,4

  

Sumele serviciilor pe tipuri de asistență (mii lei)

Расходы на медуслуги (тыс. лей)

                                                                       Таблица 4.9

Виды медуслуг

2013

2014

1. Asistenţa medicală primară

 

1 648,9

1 428,6

2. Asistenţa medicală specializată de ambulator

 

2,1

 

-

 

 

3. Asistenţa medicală spitalicească    

                               

 

8 210,9

 

3 007,3

 

 

4. Îngrijiri medicale comunitare şi la domiciliu

    

41,7

 

43,3

 

 

 

5. Servicii medicale de înaltă performanţă 

         

569,1

37,6

 

 

6. Asistenţa medicală urgentă prespitalicească  

 

-

 

-

 

 

 

TOTAL

 

10 472,7

 

 

4 516,8

 

 

 

Медицинские высококлассные услуги

                                                                                                                 Таблица 4.10

 

Наименование показателя

 

2010

2011

2012

2013

2014

1. Магнито-ядерный резонанс

 

4518

 

5261

 

9866

 

16596

 

19566

 

2. Компьютерная томография

 

32152

 

40393

 

37751

 

43710

 

44559

 

3. Сцинтография

11432

11894

8217

8035

8083

4. Ангиография

2748

3023

2961

3587

4591

5.  Генитические исследования

 

16487

 

26851

 

37978

 

46802

 

49682

 

6. Аортография

 

388

 

381

 

304

 

400

 

868

 

7. Корональная анжиография

1421

1446

1739

142

265

 

Меры по реализации рисков заболеваний в 2014 году

                                                                                         Таблица 4.11

 

Наименование мер (закупленных средств для профилактики)

 

Стоимость,

млн. лей

1. Уколы от гипатита Б

2,186

2. Уколы от гипатита А

3,534

3. Вакцина от бешенства

1,534

4. Вакцина от антигриппа

6,332

5. Вакцина для профилактики остиопороза

4,842

6. Иммуноглобулина от бешенства

0,036

7. Средства защиты от EBOLA

1,215

ИТОГО расходов:

18,257

            5. Здоровье нации. Основные статические показатели и комментарии

            Говоря о здоровье, следует исходить из предпосылки, что здоровье – это не есть отсутствие заболеваний. Здоровье – это комплексное состояние благополучия. В чём же заключается состояние благополучия и комплексность этого же состояния?    

            На что хочется обратить внимание, так это обстоятельство, что за последние десятилетия существенно снизился уровень материального благосостояния большинства населения страны. Общество-потребление стало что-то не досягаемое для многих граждан и в первую очередь для большинства пенсионеров. За эти годы сильно пострадало и душевное здоровье нации, и именно ее улучшение может явиться залогом оздоровления нации в целом. Вывод напрашивается сам собой: счастье и здоровье людей напрямую зависят от материального потребления. Основное напряжение в этой ситуации, вызывается тем обстоятельством, что в массовом сознании уже успело утвердиться мнение о вторичности всего «психологического», «эмоционального», «духовного», «нравственного» и т. д. относительно «материального», «экономического» и «функционального». И главным показателем здоровья является субъективная оценка  поступательного развития в сторону желаемого будущего. Таким образом, здоровье является залогом эффективности. Соответственно, уровень эффективности является самым объективным показателем, по которому можно судить о здоровье.

            Тогда напрашивается и логический вопрос - эффективна ли наша система жизнеустройства и совершенна ли наша система здравоохранения, ответственная за здоровье нации, страны? Какие на сегодня результаты деятельности (а часто бездеятельности) этой системы? Очевидно, что они более, чем скромны, относительно затрачиваемых материальных и людских ресурсов.

            Поэтому здоровье и рост национальной эффективности – стратегическая задача каждого думающего человека. И опять же, в первую очередь, рост здоровья и эффективности связаны с прояснением, наконец, национальных целей развития, пересмотром приоритетов не на бумаге, как это делалось до настоящего времени, а на практике, развитием  стратегического планирования и управления.

            Говоря простым языком, страну надо  и пора «лечить» от синдрома «выживальщика», принять такие меры, которые способствовали бы отрывать сознание нации и лидеров тоже от зацикленности на материальном потреблении, удовлетворении инстинктов и накоплении. Пришло время повернуться лицом к творческому, созидательному духу служения. Исторический опыт говорит о том, что делать это «снизу» чрезвычайно трудно. Намного более эффективным представляется путь «сверху». То есть  должны быть душевно здоровы и эффективны, в первую очередь, лидеры страны и всех госструктур. Политические лидеры, предприниматели, руководители предприятий, государственных учреждений и т. д. Согласно законам информационного поля, рост сознания лидера автоматически ведёт к росту сознания группы. Истина, что «рыба гниёт с головы» стара и очевидна, как мир. Пришло время использовать эту истину в обратном направлении: «Здоровые лидеры – здоровая нация». И тогда и лидеры гражданского общества должны занять более активную общественную позицию. То есть необходимо взять на себя новый вид ответственности – ответственность влияния. В первую очередь, влияния на лидеров и руководителей всех уровней. И если мы, общество решимся взять на себя эту ответственность, то это автоматически отразится на результатах деятельности системы в целом.

            У нас на национальном и региональном уровнях проблемами о здоровье нации обязан заниматься Национальный центр публичного здоровья (четырежды переименованный действующий с 1948 года бывший Санэпид, затем Республиканский Центр Гигиены и Эпидемиологии с 1994 года), в структуре которого сегодня 37 Центров с персоналом всего 2964 единиц, в том числе - Национальный центр (375 ед.), Центры в: Кишиневе (509 ед.), Бельцах (141 ед.), Хынчешть (105 ед.), Кагуле (101 ед.), Орхей (100 ед.) и Комрате (91 ед.). Возглавляет Наццентр главный санитарный врач-заместитель министра здравоохранения. Основные задачи, согласно регламенту утвержденному Минздравом в 2014 году (и не опубликованном пока в Мониторул Офичиал), это: разработка законодательно-нормативной базы в области публичного здоровья; мониторинг внедрении политики в области публичного здоровья; продвижение здоровья  и надзор за публичным здоровьем. Примечательно, что обязанность разработать политику в области здоровья нации (публичного) и ведении мониторинга являются прерогативой и обязанностью, одновременно, и Минздрава (по праву, согласно постановлению Правительства №33\2007), и Наццентра публичного здоровья (необоснованно, но по усмотрению Минздрава),  однако документ о соответствующей политики отсутствует – не утвержден. Точь-в-точь как в поговорке – у ребенка при двух повитухах забыли пупок перевязать. И еще. Согласно законодательству органами призванными претворять в жизнь документы о политиках являются – Агентства, Инспекции и Службы. Национальный центр публичного здоровья не является таковым органом (по названию), а значит и прерогатива внедрять политику в области публичного здоровья (согласно приказу Минздрава) также противоречит законодательству.

            Рассуждая о здоровье нации, о продолжительности жизни, следует подчеркнуть один момент. Соответствующим законом и постановлением Правительства определено понятие минимального прожиточного минимума, в котором входят: минимальная потребительская корзина (пищевая, промышленные и др. продукты), размеры обязательных платежей и взносов, индивидуальные взносы по обязательному государственному социальному страхованию и взносы по обязательному медицинскому страхованию. Несмотря на это наша статистика считает ТОЛЬКО потребительскую пищевую минимальную корзину, так как в соответствующем положении не предусмотрены остальные компоненты, тем самым создается только видимость какого-то минимального благополучия. И при этом покрытие средним доходом этого «прожиточного минимума» составляет всего 111,6% (на первое полугодие 2015г.), а для пенсионеров покрытие средней пенсией – всего на 67,9%. Вот и «догадывайтесь», от чего умирают наши старики-пенсионеры.

            При этом следует обратить внимание на тот факт, что Нацбюро статистики обязано публиковать итоги по прожиточному минимуму ЕЖЕКВАРТАЛЬНО. Итоги за ПРЕВЫЙ квартал опубликованы только 16.09.2015г. За ВТОРОЙ квартал итоги отсутствуют. А уже давно истек и третий квартал. Руководить всем процессом работы статистики призвано Минэкономики, однако в структуре которого нет подразделения (специалистов) ответственных за статистику. Отсюда и результат. То есть, нет этого результата.

            По статистике индекс демографической нагрузки, то есть количество не работающих людей на 100 трудоспособных жителей более 52%. Коэффициент  старения населения (количество людей в возрасте 60 лет и старше на 100) составил в 2000 году 13,6, а в 2014г. уже 16,2. Начиная с 1989 года стремительно падает общая численность населения страны – с 4335,4 тыс. до 3555,2 тыс. Это происходит за счет снижения коэффициента рождаемости и за счет превышения коэффициента смертности над коэффициентом рождаемости. Такое негативное соотношение началось после 2011 года, когда соотношение коэффициента рождаемость – смертность резко изменилось с (+) 4870 до (-) 87 в 2014 году.

            Основные причины смертности распределяются на кардиобольные (58,2%), онкобольные (15,5%), больные пищеварительным трактом (4,5%), сахарного диабета (1,1%) и другие болезни (11,9%).

            Более подробно можно знакомиться, просмотрев таблицы 5.12 – 5.25.

 INDICII SARCINII DEMOGRAFICE (la 01.01; la 100 persoane în vîrstã aptã de muncã)

Индекс демографической нагрузки (на 1 января, на 100 трудоспособных жителей)        Таблица 5.12

 

 

 

 

 

2009

 

 

2010

 

 

2011

 

 

2012

 

 

2013

 

 

2014

 

 

 

2015

 

Количество не трудоспособных

 

50,9

 

50,3

 

49,9

 

50,2

 

50,7

 

51,5

 

 

52,4

 

SPERANȚA DE VIAȚĂ

Ожидаемая продолжительность жизни                                                Таблица 5.13        

 

 

  Vîrsta /Возраст                        

 

0

 

15

 

30

 

45

 

60

 

2009

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

 

 

 

65,3

73,4

 

 

51,6

59,5

 

 

37,4

44,8

 

 

24,8

30,8

 

 

14,8

18,4

2010

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

                                  

 

65,0

73,4

 

51,24

59,4

 

37,1

44,8

 

24,9

30,7

 

14,8

18,2

2011

 

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

 

 

66,8

74,9

 

53,1

60,8

 

38,8

46,1

 

25,8

31,9

 

15,3

19,0

2012

 

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

 

 

67,2

75,0

 

53,3

61,1

 

39,0

46,4

 

26,0

32,2

 

15,5

19,3

2013

 

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

 

 

68,1

75,6

 

54,0

61,5

 

39,7

46,8

 

26,4

32,5

 

15,7

19,6

2014

 

Bãrbați/мужчины 

Femei/женщины                                   

 

 

 

67,5

75,4

 

 

53,6

61,3

 

 

39,3

46,5

 

 

26,2

32,4

 

15,6

19,5

 

COEFICIENTUL ÎMBÃTRÎNIRII POPULAȚIEI 1 (numãrul persoanelor în vîrstã de 60 ani și peste la 100)

Коэффициент  старения населения (количество людей в возрасте 60 лет и старше на 100)  Таблица 5.14

 

1980

1985

1990

 

1995

 

2000

 

2005

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

10,7

11,7

 

12,8

 

13,1

 

13,6

 

13,6

 

13,7

 

13,7

 

14,0

 

14,4

 

14,8

 

15,3

 

15,7

 

16,2

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                         Таблица 5.15

Показатель (коэффициент\rata natalității) рождаемости - число рождений в год, приходящихся на 1000 чел.

 

 

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

 

Количество новорожденных                  

 

40474

 

39182

 

39435

 

37871

 

38616

Индекс рождаемости, % (на 1000)          

11,37

11,01

11,08

10,65

10,9

 

POPULAȚIA STABILÃ PE MEDII, la 1 ianuarie, mii

Численность населения на 1 января, тыс.                                                       Таблица 5.16

 

 

 

Anul/год

 

total /все насел.

 

 

муж.

 

 

жен.

 

 

муж.

% total/% к итогу

 

 

жен.

% total/% к итогу

 

femei la 100 barbați/на 100 муж. –жен.

 

 

1959

2884,5

1333,8

1550,7

46,2

53,8

116

1989

4335,4

2063,2

2272,2

47,6

52,4

110

2000

3644,1

1744,5

1899,6

47,9

52,1

109

2005

300,4

1724,8

1875,6

47,9

52,1

109

2010

3563,7

1713,5

1850,2

48,1

51,9

108

2015

3555,2

1710,3

1844,9

48,1

51,9

108

 

Показатель (коэффициент) общей смертности - число умерших в год на 1000 чел.   Таблица 5.17

 

 

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

 

Количество смертей, всего          

 

35604

 

35595

 

39560

 

38006

 

39494

Индекс смертности, %

(на 1000)  

12,25

11,03

11,11

10,7

11,11

  

  

                                                                                                                                                Таблица 5.18          

Доля смертей в зависимости от основных болезней за последние 10 лет, на 100000 населения

 

 

 

2004

 

2005

 

2006

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

а) Сердечно-сосудистые болезни

 

653,7

700,1

671,4

676

657,4

663,2

688,1

633,4

641,6

621,9

б) Опухолевые болезни     

141,5

145,8

153,4

156,2

157,4

160,5

160

160,1

163,2

165,3

с) Болезни пищеварительного тракта

 

 

116,3

 

128,6

 

122,5

 

119,4

 

112,3

 

115,5

 

121,9

 

100,2

 

103,1

 

954

д) Хронические болезни дыхательных путей

 

 

69,3

 

79,2

 

72,9

 

72,1

 

68,9

 

64,7

 

68,3

 

53,4

 

48,8

 

48,1

 

 

                                                                                                                     Таблица 5.19

Индексы заболеваемости по некоторым отраслям экономики:

 

 

 

 

Количество случаев

Количество случаев

2012

2013

2014

2012

2013

2014

Производство переработки

сельхозпродукции                               

 

 

62,0

 

62,4

 

66,0

 

891

 

968

 

997

Машиностроение   

 

76,9

89,2

93,9

991

1058

1365

Tранспорт  

79,7

83,6

85,0

1182

1232

1125

Cвязь и информатика                          

45,3

58,0

81,8

647

860

1072

Энергетика, энергоресурсы                

58,4

58,8

74,7

931

920

1218

 

 

                                                                                                                                          Таблица 5.20

Важнейшим показателем здоровья населения является младенческая смертность - смертность детей в возрасте до 1 года, рассчитываемая на 1000 рожденных живыми в течение одного года.(по годам)

 

2003

2004

 

2005

 

2006

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2130

 

2014

 

14,4

12,2

12,4

11,8

11,3

12,2

12,1

н.д.

н.д.

н.д.

3,5*

2,4*

*)  данные по Институту матери и ребенка мун. Кишинева

 

                                                                                                                                                     Таблица 5.21

Естественный прирост населения - разность между рождаемостью и смертностью населения из расчета на 1000 чел. населения. (по годам)

 

 

2010

2011

2012

2013

2014

Количество новорожденных                  

40474

39182

39435

37871

38616

Индекс рождаемости, % (на 1000)          

11,37

11,01

11,08

10,65

10,9

Количество смертей, всего                      

35604

35595

39560

38060

39494

Индекс смертности, % (на 1000)             

12,25

11,03

11,11

10,7

11,11

Количество населения, тыс.                   

3560,4

3559,5

3559,5

3557,6

3555,2

Прирост (рождаемость – смертность) 

(+)3587

(+)4870

(-)125

(-)189

(-)878

 

Заболеваемость туберкулезом                                                     Таблица 5.22

 

 

 

2006

 

2007

 

2008

 

2009

 

2010

 

2011

 

2012

 

2013

 

2014

 

Всего на учете

 

3688

 

3546

 

3306

 

3227

 

3109

 

3179

 

3168

 

3050

 

2747

на 100000

102,9

99,1

92,6

90,5

87,3

89,3

89,0

85,7

77,2

 

                                                             Таблица 5.23

Oсновные причины смертей это:

- кардиобольные (58,2%),

- онкобольные (15,5%),

- больные пищеварительного тракта (8,8%),

- дыхательных путей (4,5%),

- от сахарного диабета (1,1%)

- и от других болезней (11,9%).

По состоянию на начало 2015 года в Молдове болели (на учете) сахарным диабетом более 84 тыс. человек, что составляет 25,7 больных на 10000 населения. В 2004 году этот показатель был равен 16,7.

                                                                

                                                                                            Таблица 5.24

Numărul cardiochirurgie/cardiologie intervenţională achitatede CNAM

 

 

 

2010

2011

2012

2013

2014

Cardiochirurgie/cardiologie intervenţională  

 

822

 

774

 

1105

 

2161

 

3153

Rezonanţa magnetică nucleară                   

 

4518

5261

9866

16596

19566

Tomografia computerizata                               

 

32152

40393

37751

43710

44559

Scintigrafii

11432

11894

8217

8035

8083

Angiografii  

2748

3023

2961

3587

4591

Investigaţii genetice (determinarea ARN,

ADN a agenţilor patogeni în materialul biologic)

16487

26851

37978

46802

49682

Aortografie    

388

381

304

400

868

Coronaroangiografie       

1421

1446

1739

142

265

 

Показатели покрываемости доходами населения прожиточного минимума

                                                                                                                    Таблица 5.25

 

Наименование показателя

2013г.

2014г.

2015г.

1. Минимальный прожиточный минимум, лей

1608,3

1667,7

1724,9

2. Средний доход, лей

1613,5

1703,1

1925,3

3. Средняя зарплата, лей

3638,4

3944,2

4448,3

4. Средняя пенсия, лей

1020,8

1084,6

1170,8

5. Соотношение п.2\п.1, %

100,3

102,1

111,6

6. Cоотношение п.3\п.1, %

226,2

236,5

257,9

7. Cоотношение п.4\п.1, %

63,5

65,0

67,9

            6.Опыт развития здравоохранения в зарубежных странах

            6.1. Обобщенный анализ реформ в здравоохранении          

В основе подхода к анализу реформ в медицине почти во всех странах лежат три основных элемента.

            Первый элемент - стандартный набор задач политики финансирования здравоохранения, заимствованный из  Доклада о состоянии здравоохранения в мире ВОЗ-2000. Эти задачи используются в качестве критериев оценки реформ систем финансирования здравоохранения.

            Вторым основным элементом является стандартный подход к описанию функций и мер, характерных для всех систем финансирования здравоохранения. В  Докладе о состоянии здравоохранения в мире финансирование здравоохранения рассматривалось в качестве одной из четырех функций системы здравоохранения.  Система финансирования здравоохранения, в свою очередь, включает в себя определенные подфункции и принципы, такие как сбор доходов, объединение средств, закупка услуг и стратегии установления и обеспечения гарантированного набора медицинской. К прочим функциям относятся управление, привлечение ресурсов (инвестиции в людские и материальные ресурсы, другие виды ресурсов) и предоставление услуг (медицинские услуги на индивидуальном и популяционном уровнях).

            Концептуальная основа для проведения анализа системы финансирования здравоохранения и результатов реформ мощи чаще всего рассматривается с принципом обязательного соучастия пациентов в оплате медицинской помощи. Такой подход используется в качестве основы для описания и анализа «исходной точки», предшествующей началу преобразований систем финансирования, а также последовательных реформ, проводимых в различных странах вне зависимости от моделей финансирования или «ярлыков», применяемых для описания систем финансирования этих стран.

            Третьим основным элементом является определение и анализ влияния контекстуальных факторов, ограничивающих уровень достижения стратегических целей и влияющих на возможности проведения намеченных реформ. Наиболее важным из этих факторов является фискальная система. Под этим подразумевается способность правительства мобилизовать налоги и прочие государственные доходы, и необходимость соблюдения баланса между полученными доходами и общими расходами государства. Системы, которые в большей степени полагаются на государственное финансирование, как правило, легче достигают поставленных целей, и чем больше средств имеется в распоряжении государства, тем больше средств оно может выделить на здравоохранение. Именно поэтому данная схема концепция финансовой устойчивости рассматривается не как стратегическая цель, а, скорее, как эквивалент бюджетного ограничения в финансировании систем здравоохранения. Таким образом, при сравнении стран с различными фискальными системами оценка результатов проводимых реформ финансирования здравоохранения должна осуществляться с точки зрения достижения стратегических целей развития систем финансирования сектора при учете необходимости соблюдения принципа финансовой устойчивости. Поскольку системы здравоохранения не могут существовать в условиях постоянного дефицита, то должна существовать и система ограничительных мер, направленная на нахождение компромиссных решений при достижении стратегических целей системы финансирования сектора. Чем более ограниченными будут финансовые условия, тем более жесткими будут обеспечивающие устойчивость  компромиссы развития.

            Стратегические цели систем финансирования здравоохранения

            Стратегические цели системы финансирования, которые, по сути, совпадают с общими целями системы здравоохранения и являются:

- усиление всеобщей защиты от финансовых рисков;

- обеспечение более справедливого распределения бремени финансирования системы здравоохранения.

            Стратегические цели системы финансирования, которые являются вспомогательными промежуточными задачами, направленными на достижение общих целей системы здравоохранения являются:

- содействие справедливому использованию и предоставлению услуг в зависимости от потребностей в данных услугах;

- повышение прозрачности и подотчетности системы финансирования здравоохранения перед населением;

- повышение качества и эффективности системы оказания услуг;

- повышение эффективности администрирования системы финансирования здравоохранения.

            Несмотря на то, что страны используют различные подходы для достижения этих целей и придают им разное значение, обозначенные цели являются универсально применимыми и не зависят от того, какое название носят системы финансирования здравоохранения или какие модели используются. Кроме того, эти цели могут быть переведены в плоскость конкретных мероприятий, которые, в свою очередь, могут выступать в качестве плановых показателей реализации практических политических мер.

            Защита от финансового риска, связанного с ухудшением состояния здоровья, или  финансовая защита, является целью, которая коротко может быть сформулирована следующим образом: люди не должны становиться бедными в результате получения медицинской помощи, а также не должны быть вынуждены выбирать между их физическим (и психическим) здоровьем и экономическим благосостоянием. В сущности, данная проблема отражает одну из самых непосредственных связей между состоянием здоровья и благосостоянием: возможный уровень обнищания людей в результате необходимости оплаты медицинской помощи или, напротив, эффективность системы финансирования здравоохранения с точки зрения защиты людей от риска обнищания в результате потребления медицинских услуг.

            Финансовая защита направлена на снижение возможного обнищания населения, вызываемого расходами на медицинскую помощь. Теоретически в расходы на здравоохранение должны включаться все виды расходов, осуществляемые как в форме прямых расходов (личные расходы граждан в момент получения медицинской помощи и предварительные платежи на медицинское страхование), так и косвенных расходов (общие налоги, не предназначенные для конкретных целей). На практике, однако, большинство из существующих доказательств опирается только на данные о личных расходах граждан в момент получения медицинской помощи, и их уровень определяет, являются ли расходы катастрофическими или приводят ли они к обнищанию.

            Доля личных расходов граждан в момент получения медицинской помощи в общих расходах на здравоохранение может выступать в качестве полезного показателя уровня достижения цели финансовой защиты. Цель обеспечения справедливого финансирования  системы здравоохранения связана с предыдущей целью, но при этом является самостоятельной. Достижение этой цели предполагает, что богатые должны платить больше, чем бедные, исчисляя их расходы на здравоохранение в пропорции доходов этих групп населения (распределение должно быть прогрессивным или, по крайней мере, пропорциональным доходу). Таким образом, цель обеспечения справедливости в финансировании тесно связана с концепцией солидарности. Анализ уровня справедливости в финансировании, как анализ уровня финансовой защиты, должен проводиться с учетом всех источников финансирования здравоохранения. Это относится к учету всех расходов: прямых расходов в форме личных расходов граждан в момент получения медицинской помощи (добровольных или обязательных) предварительных платежей на медицинское страхование и косвенных расходов в форме общих налогов, не предназначенных для конкретных целей. Проведение полного анализа требует определения различных источников финансирования системы здравоохранения, проведения анализа их дистрибутивного влияния (т.е. кто платит) и агрегирования данных по относительному уровню взносов в общий объем финансирования здравоохранения. Доказательства, полученные в основном из опыта стран с высоким уровнем доходов, свидетельствуют о том, что система обязательных предварительных платежей (общее налогообложение и взнос на обязательное медицинское страхование (ОМС) в виде отчислений на заработную плату) обычно носит более справедливый характер. При этом источники добровольных предварительных платежей (добровольное медицинское страхование (ДМС) характеризуются более низким уровнем справедливости. А личные расходы граждан в момент получения медицинской помощи являются наиболее регрессивными.

            Для оценки системы финансирования здравоохранения конкретной страны недостаточно лишь рассмотрение вопросов финансовой защиты и финансовой справедливости. Причина этого кроется в том, что эти цели системы финансирования не отражают воздействия системы на показатели уровня потребления медицинских услуг. Действительно, поскольку личные расходы граждан, по определению, возникают в момент получения услуги и поскольку такая форма платежей имеет пагубные последствия для целей обеспечения финансовой защиты и справедливости в финансировании, то показатели, отражающие уровень достижения этих стратегических целей, будут улучшаться в силу снижения потребления медицинских услуг бедными слоями населения.

Таким образом, для получения разумной интерпретации политических решений необходимо одновременно рассматривать цели совершенствования системы финансирования и ее влияние на потребление медицинской помощи.

            Цель обеспечения  справедливости в потреблении медицинской помощи можно сформулировать следующим образом: услуги здравоохранения и ресурсы должны распределяться по потребностям, на распределение не должны влиять другие факторы, например, возможность граждан оплачивать услуги. В то время как цели финансирования преимущественно затрагивают вопросы привлечения денежных средств в систему здравоохранения, цель обеспечения справедливости в потреблении (с точки зрения вклада политики финансирования отрасли) в большей степени связана с тем, как денежные средства  расходуются системой здравоохранения. Таким образом, решение задачи обеспечения справедливости в потреблении услуг здравоохранения возможно посредством установления справедливости в распределении ресурсов и расходов на здравоохранение.

            Говоря о системе проведения оценки, можно сказать, что многие исследования основываются только на получении ответов на вопросы, задаваемые в ходе обследования, в результате чего происходит попытка установить связь между показателями потребления услуг и самооценкой их состояния здоровья и потребностей. Такие показатели несовершенны, однако могут использоваться на практике при условии принятия разумных допущений о том, каким образом следует интерпретировать данные о потреблении и потребности.

            Цель повышения уровня  прозрачности и подотчетности системы для населения также связана с трудностями в интерпретации и проведении оценки. Определение концепции и оценка результатов реформ затруднены, поэтому необходимо установить такие ограничения, которые позволят сделать применяемую концепцию полезной с точки зрения управления. Понятия прозрачности и подотчетности можно определить по-разному, но в целях исследования следует сосредоточить внимание на двух наиболее важных аспектах:

- прозрачность с точки зрения понимания людьми того, на что они имеют право и какие обязательства должны при этом нести (и понимание со стороны медицинских работников), а также степень реализации данного принципа на практике;

- прозрачность и подотчетность финансирующих организаций в здравоохранении (например, требования к составлению отчетов, аудиту и т.д.).

            В соответствии с очень простой, но целесообразной концепцией, прозрачность (или ее отсутствие) в определении, а также понимании и реализации прав и обязанностей находит свое отражение в применении неформальных платежей за получение медицинской помощи в форме прямых платежей пациентов (или лиц, действующих от их имени, например членов семьи) медицинским работникам в дополнение к другим платежам, официально установленным в утвержденном наборе медицинских услуг, за услуги и соответствующие ресурсы, на которые пациенты имеют право. Уровень таких платежей является прямым отражением отсутствия прозрачности, поскольку обязанность осуществлять эти платежи не предусмотрена, но выполняется на практике. Также можно учитывать и другие методы оценки, например качественные или количественные данные, отражающие мнение людей о том, за что при оказании медицинской помощи люди должны платить, какие медицинские услуги и на каких условиях являются бесплатными, знают ли представители льготных групп населения о том, что они относятся к этим группам и т.д.

            Дать точное определение прозрачности и подотчетности финансирующих организаций в здравоохранении, пожалуй, еще труднее, а потому сложнее их измерить и оценить. Суть концепции подотчетности заключается в  ответственности, т.е. обязанности отвечать на вопросы о принятых решениях и (или) действиях. Кроме этого, другим определяющим элементом подотчетности является наличие и применение санкций за незаконные или ненадлежащие действия и поведение, изобличающие безответственность. В практических целях следует выделить три вида подотчетности: финансовую, производственную и политическую (демократическую). Первый вид подотчетности касается контроля движения средств и ведения отчетности о финансовых ресурсах (например, аудит). Второй вид подотчетности подразумевает способность демонстрировать и представлять отчеты о выполнении заранее согласованных целей и показателей. Последний вид подотчетности связан с повышением легитимности власти в глазах граждан.

            Механизмы финансирования должны способствовать повышению качества и  эффективности организации и предоставления медицинских услуг путем создания соответствующих стимулов, на возможностях  системы финансирования создавать стимулы для повышения качества и эффективности, отмечая при этом, что улучшение деятельности системы здравоохранения по этим направлениям является не только результатом финансовых стимулов, но возможно лишь в их сочетании с мероприятиями в сфере оказания услуг, аккумулирования ресурсов и управления.

Хотя качество имеет множество измерений, основное внимание следует уделилить качеству оказания медицинской помощи, которое определяется достижениями в улучшении здоровья пациентов (или результатами работы) в результате медицинского вмешательства. Кроме того, также учитывается влияние реформ на межличностную оценку качества, связанную с такими немедицинскими аспектами здравоохранения, как уровень комфорта, поведение работников и т.д. Данный аспект отражает (межличностное) качество как промежуточный показатель повышения отзывчивости.

            Повышение  эффективности управления  предусматривает минимизацию дублирования функциональных обязанностей, связанных с управлением системой финансирования здравоохранения. Это не подразумевает широкого вопроса снижения административных расходов, более того, в реальности многие административные расходы необходимы и способствуют улучшению работы системы здравоохранения. Следовательно, необходимо также уделять внимание попыткам максимально повысить эффективность затрат административных функций (в части их влияния на уровень достижения стратегических целей).

            Эффективность затрат конкретных административных функций, зависит от того, насколько хорошо эти функции выполняются и дублируется ли ответственность за их реализацию несколькими исполнителями. В некоторых случаях система финансирования здравоохранения сама создает то, что можно назвать «чистыми издержками», которые, с общественной точки зрения, являются затратами, никак не способствующими улучшению функционирования системы здравоохранения. Административные расходы (и любые связанные с этим выгоды) необходимо рассматривать на уровне системы в целом, а не в рамках отдельно взятой индивидуальной схемы. Полная оценка эффективности должна включать в себя рассмотрение административных расходов каждого отдельного исполнителя в системе, а также все дополнительные административные расходы, возникающие на распорядительном уровне и уровне поставщиков медицинских услуг.

Сбор доходов. Связь между сбором доходов и населением отражает тот факт, что население выступает в качестве источника всех средств (кроме средств, поступающих из других стран или внешних организаций по оказанию помощи). Обратная связь между этими элементами, обозначенная как “право” и указывает на то, что в некоторых системах право на гарантированное медицинское обслуживание зависит от вклада, сделанного данным лицом или от его имени, тогда как в других системах данное право вытекает из наличия статуса гражданина или постоянно проживающего в данной стране. Наличие или отсутствие такой связи между взносом и предоставлением прав является важным концептуальным различием в моделях финансирования здравоохранения.

            При анализе данной подфункции необходимо рассматривать не только учреждения, занимающиеся сбором доходов для системы здравоохранения, но и учитывать используемые методы сбора и первичные источники финансирования. Правительство не является “источником” средств, оно собирает налоговые поступления, источником которых является население. Таким образом, категории, обычно используемые для классификации источников финансирования, фактически касаются преимущественно механизмов осуществления взносов. К таким механизмам относятся: общие (т.е. нецелевые) налоговые поступления, поступления за счет налогов на заработную плату, которые обычно предназначены для ОМС, именуемые как взносы на социальное медицинское страхование, добровольные предварительные платежи и личные платежи граждан в момент получения медицинской помощи. В рамках этих широких категорий существуют значительные вариации, которые могут иметь немалое значение для достижения стратегических целей. Например, распределительный эффект от различных источников налоговых поступлений, таких как подоходный налог, налог на прибыль и налог на добавленную стоимость, не одинаков. Реформы финансирования здравоохранения могут повлечь за собой изменения в механизмах осуществления взносов и (или) создание новых учреждений по сбору платежей, что, в свою очередь, может привести к распределительным последствиям для лиц, первоначально осуществляющих взносы. Именно поэтому целесообразно подробно рассмотреть подфункцию сбора доходов.

            Закупки -  обобщающий термин, определяющий процесс передачи объединенных средств производителям медицинских услуг, осуществляемый в интересах населения. Вместе с объединением средств, закупки позволяют обеспечивать страховым  покрытием отдельных лиц. Иными словами, происходит объединение финансовых средств и закупка услуг от имени населения. Основные проблемы в области закупок связаны с учреждениями, выполняющими данную подфункцию, с рыночной структурой закупок, а также используемыми для закупок механизмами. Особое внимание следует уделять необходимости перехода от пассивных закупок к активным или стратегическим закупкам. Минимальным требованием для данного перехода является осуществление отчислений хотя бы некоторым поставщикам медицинских услуг на основе  информации об их деятельности или о потребностях населения в медицинских услугах. Таким образом, изменение содержания и роли информационных систем становится неотъемлемой частью процесса проведения реформ в сфере осуществления закупок. В целях изменения стимулов, направленных на повышение качества или эффективности системы оказания медицинской помощи, применяются специфические механизмы, включающие в себя изменения процедур заключения контрактов с производителями и их оплаты. К таким механизмам могут относиться ретроспективные административные процедуры, направленные на осуществление проверки качества и адекватности оказанной медицинской помощи или, как минимум, выявления случаев составления недобросовестных отчетов.

            Покрытие: гарантированный набор медицинских услуг и ограничительные меры.  

            К важнейшим вопросам политики финансирования здравоохранения относится охват населения медицинскими услугами. Охват покрытием характеризуется тремя измерениями: доля населения, имеющего право на получение услуг, оплачиваемых из объединенных средств («ширина»), включение или исключение определенных услуг из покрытия («диапазон») и стоимость, которую пациент должен оплатить при получении данной услуги («глубина»). Эта стоимость, как правило, выступает в виде соучастия пациентов в расходах, а также может определяться при помощи неценовых ограничительных механизмов. С политической точки зрения целесообразно выделять три аспекта понятия покрытия: на кого распространяется покрытие, какие услуги будут покрыты, какая часть этих услуг оплачивается (например, определение размеров со-платежей пациентов). Политика по установлению и ограничению набора гарантированных медицинских услуг обеспечивает, самую прямую связь между системой здравоохранения и населением. В рамках концепции могут существовать два способа концептуализации набора медицинских услуг. Во-первых, целесообразно рассматривать набор гарантированных услуг как услуги (и средства доступа к услугам), которые покупатель оплачивает из объединенных средств. Данное определение подразумевает, что услуги, не входящие в этот набор (полностью или частично), должны оплачиваться (полностью или частично) пациентами в рамках или за пределами системы государственного финансирования. С помощью этого устанавливается явная связь между набором услуг и ограничениями (т.е. частично оплачиваемые услуги являются предметом рационирования, проводимого путем финансового соучастия граждан в оплате медицинской помощи или путем введения листов ожидания). Подобный подход обеспечивает сдвиг политики в сторону интегрированной политики финансирования здравоохранения, исключая рассмотрение изолированных мер, направленных на ограничение услуг, получение дополнительных доходов или сдерживание спроса. Включая в это определение  и средства доступа, можно рассматривать набор гарантированных медицинских услуг в качестве одного из инструментов, позволяющих управлять потреблением медицинской помощи в желаемом направлении (например, признание права на получение специализированной помощи только при наличии направления первичного звена). Во-вторых, важно помнить, что набор гарантированных медицинских услуг по своей сути состоит из прав и обязанностей той части населения, на которую распространяется покрытие, в отношении медицинских услуг, оказываемых на индивидуальном уровне. Этот аспект обеспечивает тесную связь между набором гарантированных медицинских услуг и задачей обеспечения прозрачности финансирования. Права включают в себя доступные услуги, а обязанности представляют собой правила, которые необходимо соблюдать для получения этих услуг, например уплата со-платежей, следование определенной системе направлений и т.д. Таким образом, одной из задач реформирования финансирования здравоохранения является повышение осведомленности населения о наборе гарантированных медицинских услуг и обеспечение практической реализации прав и обязанностей.

            Соединение частей. 

            В дополнение к анализу каждой подфункции и политики системы финансирования здравоохранения следует предусматривать рассмотрение не только особенностей каждой из подфункций, но и роль каждой из них в общей структуре системы, а также и в какой мере реализуются вертикальная интеграция и разделение функциональных обязанностей. И когерентно ли определены механизмы сбора средств, их объединения, закупок и набор гарантированных медицинских услуг и согласованны ли они с институциональными механизмами, регулирующими оказание услуг.

            Поскольку реформы, как правило, затрагивают не одну подфункцию и взаимодействие между ними имеет ключевое значение, важно, чтобы при проведении анализа учитывались эти связи.

            Вопросы управления системой следует разделить на три категории: руководство, регулирование и предоставление информации.

Эти категории являются обязательным единым, неделимым условием проведения реформ. Руководство является особенно важным в отношении финансирования здравоохранения, например фондов медицинского страхования (ФМС), наряду с основными вопросами, подотчетность и выполнение требований к составлению отчетности. Регулирование и информация являются важными политическими мерами, направленными на эффективное согласование подфункций со стратегическими целями.

            Элементы политики финансирования системы

- Фискальный контекст, который характеризует текущую и будущую возможность государства тратить деньги. Важным показателем фискального контекта, является соотношение государственных расходов (или доходов) и ВВП,

- Систама управления сектором госфинансирования как понимание возможностей государства мобилизовать налоговые поступления, а также и изучение того, как функционирует система управления государственным сектором в целом. Сюда входят: регулирование государственной службы и правила управления государственным финансированием,

- Администранитвно-политическая структура, как степень политической и административной децентрализации в стране.

            6.2. О системе здравоохранения в США          

            В США пациента считают партнёром врача, больному подробно разъясняют его состояние и прислушиваются к его мнению при выборе тактики лечения.

            Продолжительность жизни американцев одна из самых долгих на планете. В 70 лет человек, зная, что жить ему предстоит еще лет 20, поступает в университет или женится\выходит замуж.

            Медицинская страховка в США покрывает медицинское обслуживание и покупку лекарств в аптеках.

            Система здравоохранения в США занимает ведущее место в мире по масштабам сосредоточенных в ней ресурсов. По расходам на медицину США занимают первое место в мире. Расходы на одного человека на 2015г. составят до 12000 долларов. США занимают ведущее место в мире по уровню и результативности научных исследований. Здравоохранение в США обеспечено самым совершенным медицинским оборудованием, лекарствами и расходными материалами. Большую часть Нобелевских премий в области медицины получили представители США - 18 из 25 последних лауреатов были американскими гражданами либо приглашёнными учёными. На американцев приходится половина всех созданных за последние 20 лет медицинских препаратов. По уровню своих доходов американские врачи гораздо превосходят своих коллег из других стран. В американской медицине работает налаженная система контроля качества услуг, права пациента и его отношения с врачом регламентирует серьёзная законодательная база. В случае врачебных ошибок пациенту предоставляются услуги специальных адвокатов, которые помогут добиться крупных материальных компенсаций.

            Согласно исследованиям ВОЗ, США обладают самой стабильной медицинской системой, способной к быстрому реагированию в изменяющихся условиях. Также Америка занимает лидирующие позиции по конфиденциальности и уважительному отношению к больным, по своевременности оказания помощи и удовлетворение нужд пациентов.

            Согласно опросу Центра контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, 66% респондентов в США оценили своё здоровье как «отличное» или «очень хорошее».

            Ответственность за здоровье нации в США несёт Министерство здравоохранения и социальных служб. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»). Нужно отметить, что в США Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли. Среди основных задач - контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства - Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

            6.2.1. Медицина США функционирует на следующих уровнях:

·         семейная медицина - врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту;

·         госпитальная помощь — занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие;

·         общественное здравоохранение.

            Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям, среди которых:

·         Службы общественного здоровья и профилактической медицины - занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.;

·         Службы неэкстренной амбулаторной помощи;

·         Простое стационарное обслуживание - специализируется на кратковременной госпитализации;

·         Сложное стационарное обслуживание - предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

            Система здравоохранения США имеет плюралистический характер, что выражается в отсутствии единого централизованного управления и многочисленных типах медицинских учреждений. Но абсолютно все учреждения предоставляют медицинские услуги исключительно платно. Для ряда категорий граждан, что лечатся бесплатно, расходы компенсируются государством или специальными фондами.

            6.2.3. Больницы в США делятся на три типа:

·         государственные - финансирование ведётся федеральным и штатным правительством. Предоставляют услуги для ветеранов, инвалидов, госслужащих, больных туберкулезом и психическими заболеваниями;

·         частные прибыльные (коммерческие) (до 30 % всех больниц) — представляют собой типичное бизнес-предприятие, формирующее свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе;

·         частные «бесприбыльные» - создаются по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей, на них приходится до 70 % от общего конечного фонда. Главное отличие от предыдущего типа заключается в том, что полученные доходы идут не держателям акций в виде дивидендов, а вкладываются в больницу, что повышает качество обслуживания, технического оснащения и т. д. Государство поддерживает такую деятельность в виде льготного налогообложения. Несмотря на «бесприбыльный» статус учреждения, лечение, как и в коммерческом госпитале, остаётся платным. Популярность подобного статуса больниц можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.

            В стране действует 1100 учебных больниц, а 375 крупных учреждений принадлежит Совету госпитального обучения при Ассоциации американских медицинских колледжей.

            6.2.4. Врачи

            Профессия врача в США является престижной и высокооплачиваемой. Врачи стабильно оккупируют первую десятку в списке самых высокооплачиваемых профессий страны. Средняя зарплата доктора в США составляет $150000 в год. Это богатая влиятельная социальная группа с широкими лоббистскими возможностями.

            Учёба в медицинской школе (после окончания средней школы и колледжа) занимает 4-6 лет, по окончании которой студенты получают медицинское образование и диплом врача. Всего в США действует 125 медицинских институтов (школ). Затем следует период 3-х летней резидентуры, когда стажёры выбирают одну из 24 специальностей.

            В американской медицинской традиции сложилась практика, когда лечат не всего человека, а отдельные его органы. Лечение отдано на откуп «узким» специалистам, которые обращают внимание только на то, что является объектом их профессиональной квалификации.

            6.2.5. О реформе здравоохранения США

            В США реформа была инициирована в 2009 году Президентом США Бараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с 1960-х гг., когда президентом Джонсоном были созданы государственные программы Medicare и Medicaid.

            Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджета США.

            Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля за ценами и издержками услуг и препаратов. В результате практически полностью отданная в частные руки медицина, хотя и отвечает американским идеалам, на деле оказывается непомерно дорогой.

            Созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появилась возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента. Частные страховые компании лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям. Граждане могут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появилась административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис. Начиная с 2014 года подобные штрафы для граждан составят $95 и постепенно возрастёт до $695. Усовершенствована и система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами. В результате страховое покрытие охватит 95 % населения страны.

            Ожидается также, что реформа создаст новые 400 тыс. рабочих мест и удастся снизить расходы на отдельного пациента и инвестировать в медицину больше средств.

            Появятся также новые налоги для богатых граждан и фармацевтических компаний - в объёме $410 млрд. к 2019 году. Благодаря реформе планируется в течение ближайших 10 лет сократить дефицит бюджета на $138 млрд. и ещё на $1,2 трлн. - в последующее десятилетие. По мнению авторов законопроекта, эффективность системы в целом повысится. Только в результате сокращения административных расходов в страховых компаниях удастся высвободить 286 млрд. долларов.

            Программа рассчитана на 10 лет и будет стоить американскому бюджету 940 миллиардов долларов.

            6.2.6. Государственные программы Medicaid и Medicare

            Что такое медицинское страхование по понятиям США? Страхование - это когда американец платит сейчас, чтобы не переплатить потом. “Медицинская страховка” это договор со страховой компанией, по которому ежемесячно выплачивается некий взнос, а страховая компания помогает сгладить медицинские расходы, когда и если это будет необходимо. Покупая медицинскую страховку, американцы обеспечивают себе защиту от непредвиденно высоких расходов на случай, когда понадобится медицинская помощь.

            Для нуждающихся граждан страны правительство США предоставляет две специальные программы — Medicaid и Medicare.

            Программа Medicaid, это государственная медицинская страховка, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов, финансируется как федеральным правительством, так и на уровне штатов.          Программа Medicare нацелена на помощь лицам старше 65 лет, а также гражданам предпенсионного возраста, имеющим проблемы со здоровьем. В качестве источников финансирования выступают: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Medicare стабильно обеспечивает от 35 % до 50 % дохода больниц. Среди услуг, охватываемых программой - стационарное лечение, некоторые профилактические услуги, домашнее обслуживание, диагностические процедуры и короткое проживание в домах престарелых. Однако не предоставляются длительная госпитализация и не полное бесплатное получение рецептурных препаратов.

            6.2.7. Как получают медицинскую страховку в США?

            Медицинскую страховку получают несколькими способами:

1.     Если человек бедный, безработный или инвалид - страховку полностью оплатит государство;

2.     Если есть доход, но невысокий, и работодатель страховку не оплачивает - то необходимо приобретать страховку самостоятельно, но часть страховых взносов возьмёт на себя государство;

3.     Если речь о работающих, то работодатель может оплачивать страховку частично или полностью;

4.     Если речь о работающих, и работодатель страховку не оплачивает, и доходы средние или выше средних - то обязаны приобрести и полностью её оплатить страховку самим, собственными силами;

5.     Если человек старше 65 лет - то получают субсидированную правительством страховку Medicare.

            Как медицинская страховка работает в жизни?

            Если есть медицинская страховка и нужно к врачу. В большинстве случаев процедура будет такая:

·        Есть членская карта размером с банковскую карту, на которой указана страховая компания, страховой номер каждого человека, имена всех “покрываемых” страховкой людей, тип страховки и даты начала и окончания страхового срока.

·        Приходят к врачу, и в регистратуре у спрашивают, есть ли страховка. С неё списывают нужную информацию и возвращают. Проходят к врачу и врачуются.

·        Пока в кабинете у врача, страховку успевают “пробить” и узнать все условия – Deductible, Co-Pay, и так далее. На выходе сообщают в регистратуре, нужно ли  что-нибудь доплатить что-нибудь прямо сейчас. Или не надо.

·        После визита, или по окончанию лечения, вся документация отсылается в страховую компанию. Страховая компания платит клинике, что там ей причитается и присылает клиенту по почте так называемое “разъяснение оказанных услуг” (EOB, Explanation of Benefits). Эта распечатка чётко указывает, за что страховая компания заплатила, в каком количестве, а за что (вдруг) не заплатила. Также, если следует ещё сколько-то должны клинике, там тоже это указывается, в виде: “должны ещё: $130.00”

·        Если в результате человек оказывается ещё должным клинике, по почте приходит уже счёт от клиники на недостающую сумму. Оплачивают данные счета часто - на сайте, иногда - диктуя номер карточки по телефону и на этом всё.

            Когда приобретают медицинскую страховку?

            Раньше каждый мог купить страховку, когда ему заблагорассудится. При этом страховые компании могли менять цены, когда им заблагорассудится, и размер страхового взноса резко вырастал. Сегодня заставляют страховые компании держать цены неизменными в течении всего года, но в обмен на это теперь нельзя купить страховку когда заблагорассудится. Только в определённый период года: с 15-го ноября до 15-го февраля следующего года. Конечно, при изменении размера и состава семьи, смене места жительства, и тому подобных случаях - позволено приобрести страховку вне заданного периода. Для иммигрантов зарегистрироваться и купить страховку нужно в течение 60 дней после пересечения границы, если новоприбывший хочет воспользоваться скидкой от государства. После 60 дней эта возможность теряется.

            Какие бывают типы медицинских страховок?

            Существует несколько типов медицинских страховок. Основные из них это:

·        HMO (это ее называние “в сети”) – когда могут посещать только врачей, специалистов или лечебные учреждения, которые заключили договор с HMO. Также, американцы должны выбрать основного врача-терапевта, который и будет давать направления к специалистам. Страховки типа HMO, как правило, имеют самые низкие Premium.

·        PPO – это когда можно лечиться как в сети, так и вне сети. В сети получают более выгодные условия. Если обращаются к врачам вне сети, то, скорее всего, придется доплачивать, и условия будут менее выгодными. PPO, как правило, не требуют получать направление от терапевта к специалистам. Как правило, сеть врачей у PPO намного шире, чем сеть врачей у HMO или EPO. Этот тип страховок обычно дороже остальных.

·        EPO – тоже самое, что и HMO, только не обязательно выбирать основного врача терапевта, и не обязательно получать направления к специалистам, а обязаны посещать врачей, специалистов или лечебные учреждения “в сети” плана (за исключением случаев неотложной оказания экстренной медицинской помощи).

            Встречаются ещё несколько типов планов (POS, PFFS, и т. п.), но львиную долю всех страховок на рынке, более 80% составляют именно планы типов HMO и PPO.

            Система работает примерно так:

1.     Начался страховой год. Американцы начинаете ходить по врачам и лечиться;

2.     Некоторые услуги оказывают абсолютно бесплатно, как гарантированные законом и особо оговоренные в плане;

3.     За всё остальное - за каждый визит к врачу, за каждую услугу платят определённый Co-pay (доплату). Например, $25 за визит к терапевту, или $50 за рентген грудной клетки. Размер Co-pay за ту или иную услугу всегда фиксирован и его можно узнать в своей страховой компании. Если Co-pay не предусмотрен - то необходимо платить полную сумму за всё из своего кармана;

4.     Первое время так и продолжается, пока потраченная сумма не достигнет личного Deductible;

5.     После этого необходимо платить Co-Insurance (например, 20%) за все медицинские услуги, а оставшуюся часть (80%) покрывает страховая компания.

6.     Как только личные выплаты достигают “Out-of-pocket maximum”, перестают вообще за что-либо платить, а страховая компания покрывает 100% расходов;

7.     Закончился страховой год. Deductible и Out-of-pocket обнуляются и опять оказываетесь в пункте 1.

      Медицина в США в последнее время подвергается к интенсивным реформам. То что описано выше - актуально на данный момент (2015 год), раньше могло быть по-другому, и годом позже может всё снова перемениться. И эта информация только для общего развития.

            6.3. О реформе в Грузии

           В Грузии нет пенсионного фонда, нет фонда медицинского страхования, а есть универсальный государственный бюджет, из которого выделяются все необходимые средства. Это позволило радикально снизить налоговое бремя и устранить лишние бюрократические структуры, наиболее яростно сопротивляющиеся реформам.              Грузия при Михаиле Саакашвили взяло курс на передачу бизнесу больниц в собственность с обязательством не изменять профиль деятельности в течение длительного времени. Введены ваучеры на оплату услуг незащищенным слоям населения (минимально необходимое медицинское обслуживание), остальные сами покупают медицинскую страховку либо медицинские услуги.

       Лечение социально значимых заболеваний осуществляется за счет государства, также полностью оплачиваются медицинские услуги детям до трех лет и людям старше 60 лет. Введена программа «Дешевое страхование», помогающая среднему классу приобрести страховку. Возрожден институт сельских врачей общей практики. Возможно, это далеко не идеальная система здравоохранения, но  она стала прозрачнее, эффективнее и честнее. Если раньше люди давали врачам подарки и взятки, то теперь за незащищенные слои населения платит государство и их положение улучшилось, а остальные должны позаботиться о себе самостоятельно, для них ситуация не изменилась: платили раньше, платят и сейчас. Система ваучеров жестко привязывает поступление денег к пациенту, что стимулирует конкуренцию между медицинскими организациями.

7. Выводы и рекомендации

1. Прописанные в 2011 году в регламенте Минздрава наименования необходимых документов о политиках отрасли здравоохранения (17 названий) определены корректно, и они выражают потребность отрасли здравоохранения и необходимость покрытия нормативно-законодательной базой для реформы и развитии отрасли. Однако это было сделано не в 90-ые годы, а только в 2011 году.  И отсутствии этих документов до настоящее время ставит под вопрос дальнейшую судьбу отрасли здравоохранения.

2. Принятая, начиная с 1993 года, законодательная база для отрасли здравоохранения (18 законов), покрывают только частично потребность здравоохранения, а между действующими законами нет единства взаимосвязи и единства видения развитии здравоохранения. Уже давно настало время отойти от отдельных законов к Кодексу о медицине, разработанному не для насущные, сегодняшние потребности, а на долгосрочную перспективу.

3. Принятые планы и программы развития определяют направления деятельности на краткосрочный период и только по отдельным, фрагментарным проблемам отрасли. Нет документа об единой политики (стратегии, концепции, программ и планов) развития системы (отрасли) здравоохранения на среднесрочный и долгосрочный период. Отсутствие указанных документов всегда ставили под вопрос корректного обеспечения в определенные бюджетные рамки их выполнение.

4. Инфраструктура органов в здравоохранении – Минздрав, Нацкомпания медстрахования и Агентства по лекарствам, со своими прописанными функциями и полномочиями не смоги обеспечить, начиная с 90-х годов и не смогут обеспечить развитие системы здравоохранения в настоящее время и на перспективу посредством внедрения политик отрасли. В системе отсутствуют структуры ответственные за внедрение документов политики отрасли. Отсутствуют и сами эти документы. Они не разработаны, как это предусмотрено регламентом.

 5. Функции Нацкомпании по медстрахованию определены только как распределитель медицинского фонда, а не как интегральный регулятор в системе здравоохранения. Исходя из этого, согласно отчетов Компании о своей деятельности, основное внимание она уделяет вопросу распределения бюджетов для медицинских учреждений и меньше (или отсутствуют) установленные приоритеты для общественного здоровья потребностям населения, в особенности из социально уязвимых групп.

  6. Не ведется полный мониторинг здоровья населения и не установлены приоритеты для общественного здоровья. Об аспектах здоровья не вносятся предложения для включения во все публичные политики и их эффективному отражению во всех секторах в целях максимального улучшения здоровья людей.

  7. Отсутствие документа о политики по координации подготовки кадров и профразвитию медицинских и фармацевтиких кадров привело к оттоку кадров из системы, не комплекту обеспечения кадрами медицинских учреждений и не привлекательности системы для молодых специалистов.

  8. Отсутствует перечень вопросов для оценки показателей здоровья населения, деятельности системы здравоохранения и достижений публичных медико-санитарных учреждений. Не обеспечивается распространение данной информации, представляющей общественный интерес.

9. Отсутствует программы для обеспечения организации и регулирование интегрированной медико-санитарной помощи (первичная, специализированная/высокоспециализированная, реабилитационная, долгосрочная медико-санитарная помощь), для обеспечения повышении роли и авторитета первичной медико-санитарной помощи в системе здравоохранения, с приоритетным акцентом на предупреждении заболеваний.

10. Вместо того чтобы реализовать в полной мере потенциал в области интегрированной медико-санитарной помощи и создавать условия для обеспечения оптимальных инвестиций в частном и государственном секторах в целях уменьшения уровня дублирования услуг и сокращения потерь государственных ресурсов, предусмотренных для здравоохранения, министерство ведет обособленную политику по отношению к частной медицине, призывая передавать частному сектору медицины только те виды услуг, которые не в состоянии покрыть публичные медучреждения. Игнорируется возможности развития частно-государственного партнерства в области здравоохранения.

11. Вместо того чтобы осуществлять децентрализацию услуг в области здравоохранения и обеспечивать сотрудничество с органами местного публичного управления, в том числе путем консолидации связей между министерством и органами местного публичного управления первого и второго уровней, четко определяя обязанности в области предоставления услуг здравоохранения, ситуация доведена до крайнего состояния, когда первичная медицина «упразднена».

12. Минздраву следует в срочном порядке проанализировать положение дел в системе и определиться с разработкой и принятием ВСЕХ предписанных регламентом документов о политиках в здравоохранении.

13. Минздраву внести предложения в Правительство по определению (учреждению) органов ответственных за внедрение политик в системе здравоохранения.

14. Минздраву и Минэкономики пересмотреть положение дел с регламентами по определению минимальной потребительской корзины для населения, обеспечив соотношение доходов населения с потребностями, в том числе в медицинских услугах.

15. Минздраву совместно с Минтруда, Минэкономики и Минфином разработать и принять положение об дифференциальной и интегрированной системы оценки здоровья нации.

8.       Источники информации

Нацкомпании медстрахования(cnam.md)

Наццентра публичного здоровья (cnsp.md)

Нацбюро статистики (bns.md),

Агентства по лекарствам и медизделиям (amed.md)

Лицензионной палаты (licentiere.gov.md)

Минздрава РМ (ms.gov.md)

Институт матери и ребенка мун.Кишинева (mama-copilul.md)

Правительства Румынии (gov.ro)

Минздрава Румынии (ms.ro)

Минздрава РФ (rosminzdrav.ru)

Мониторул Офичиал РМ (Моldlex)

Автономная администрация Monitorul Оficial Rумынии (monitoruloficial.ro)

Думитру Барбалат, эксперт Института эффективной политики